Aktuální rozhodnutí týkající se zdravotnické dokumentace

Může zdravotnická dokumentace obsahovat i subjektivní hodnocení chování pacienta? Je poskytovatel zdravotních služeb povinen poskytnout pacientovi kopii zdravotnické dokumentace, aniž by si mohl účtovat vynaložené náklady? V dnešním příspěvku Vám postupně představíme dva rozsudky, které se těmito otázkami zabývají. Jejich závěry mají význam pro každodenní praxi poskytovatelů zdravotních služeb.

Subjektivní hodnocení chování pacienta ve zdravotnické dokumentaci

Za „provinilce“ a agresivně a hrubě jednajícího pacienta byl ve své zdravotnické dokumentaci označen muž, který se následně na fakultní nemocnici domáhal písemné omluvy a výmazu těchto subjektivních soudů zdravotníka ze záznamů zdravotnické dokumentace. Neúspěšně.

Nejvyšší soud vynesl na konci září loňského roku rozsudek[1], kterým vyvrcholil spor pacienta s poskytovatelem zdravotních služeb. V posuzovaném případě pacient navštívil ambulanci za účelem plánovaného vyšetření, avšak po příchodu vznesl výhrady k přítomnosti nadbytečných zaměstnanců a stěžoval si na nedostatek soukromí. 

Zdravotnický pracovník do zdravotnické dokumentace zaznamenal, že se pacient choval verbálně agresivně, nepřátelsky a hrubě. Kromě toho místo označení „pacient“ použil pojem „provinilec“. Následoval záznam o skutečnosti, že pacient odmítá vyšetření a odchází. Dotčený se po incidentu domáhal písemné omluvy a výmazu subjektivních soudů z důvodu zásahu do jeho osobnostních práv i soudní cestou.

Soud prvního stupně se vyjádřil k věci tak, že obsah zdravotnické dokumentace není vůbec způsobilý do chráněných osobnostních práv zasáhnout. Odvolací soud se se závěry i skutkovými zjištěními prvoinstančního soudu ztotožnil, ani podle něj žalobci nevznikl nárok na výmaz předmětných tvrzení.  Záznam byl podle něj důvodný právě proto, že následně došlo k odmítnutí ošetření žalobcem. 

Po dovolání se kauzou zabýval Nejvyšší soud, a to zejména otázkou přípustnosti subjektivního hodnocení chování pacienta ze strany poskytovatele ve zdravotnické dokumentaci a soulad takového jednání se zákonem o zdravotních službách[2]. Nejvyšší soud primárně rozdělil a definoval hodnotící soudy a skutková tvrzení, přičemž odkázal na své minulé usnesení[3].  

Subjektivní hodnocení podle něj spadá pod kategorii hodnotících soudů. Významem a účelem zdravotnické dokumentace je pak podle Nejvyššího soudu nejen zaznamenání indikace zdravotního stavu pacienta a preskripce léčivých přípravků či plánování léčebného postupu, ale současně je zdravotnická dokumentace také důkazním materiálem v případě sporů z poskytovaných zdravotních služeb. Obsahem může být právě i důvod neposkytnutí zdravotní péče[4].  

Podle Nejvyššího soudu je opodstatněné kromě standardních údajů do zdravotnické dokumentace uvádět i informace o vzájemné komunikaci poskytovatele s pacientem, záznamy o poučeních poskytnutých pacientovi, informace o dotazech pacienta či jeho sděleních, která by mohla mít vliv na poskytování zdravotní péče a následně i vývoj jeho zdravotního stavu, jakož i osvětlení okolností, které poskytování zdravotních služeb doprovázely a záznamy dalších informací, které poskytovatel považuje za nezbytné uvést.

Nejvyšší soud tedy shrnul, že chování pacienta, způsob jeho komunikace (verbální i nonverbální), reakce na vnější podněty apod. jsou i výrazem jeho duševního stavu a v tomto smyslu i relevantními informacemi o zdravotním stavu, které bezpochyby do zdravotnické dokumentace patří. Nutno podotknout, že Nejvyšší soud současně žalované nemocnici vytkl nevhodné použití pojmu „provinilec“. Dovolání žalobce bylo zamítnuto. 

Z učiněných závěrů tedy plyne, že do zdravotnické dokumentace lze vedle skutkových závěrů zaznamenat i subjektivní hodnotící soudy, pokud skutečně souvisí s poskytováním zdravotních služeb, popř. s jejich odmítnutím. Fakultní nemocnice nejednala samoúčelně, záznamy v konečném důsledku provedla, aby popsala okolnosti související s postupem při poskytování zdravotních služeb.

Právo na bezplatnou první kopii zdravotnické dokumentace

Německý poskytovatel zdravotních služeb podmínil poskytnutí kopie zdravotnické dokumentace pacientovi úhradou svých nákladů. Soudní dvůr Evropské unie (“SDEU“) však takový přístup odmítl a zdůraznil, že v souladu s pravidly GDPR má pacient první kopii své zdravotnické dokumentace získat bezplatně[5].

Předmětem řízení u vnitrostátního soudu byl spor pacienta s jeho ošetřující zubařkou. Tomuto řízení předcházela neúspěšná žádost pacienta o poskytnutí zdravotnické dokumentace, kterou zubařka odmítla s tím, že zdravotnickou dokumentaci lze dle vnitrostátního práva poskytnout jen po úhradě nákladů spojených s jejím poskytnutím.

Otázky na SDEU předložené vnitrostátním soudem se týkaly zejména výkladu vybraných ustanovení GDPR, které stanoví podmínky bezplatného poskytnutí první kopie osobních údajů a dalších souvisejících práv subjektu údajů. SDEU se ve svém rozsudku vyjádřil mj. k otázkám, zda:

• Je poskytovatel zdravotních služeb povinen osobní údaje pacientovi poskytnout i v případě, kdy je pacient žádá za účelem ověření dodržení postupu lege artis?
• Musí pacient svoji žádost na bezplatné poskytnutí první kopie odůvodnit?
• Má pacient právo získat kopii úplných dokumentů, které se v jeho zdravotnické dokumentaci nachází (např. lékařské zprávy, výsledky vyšetření či údaje o provedených zákrocích), nebo pouze kopii osobních údajů jako takových?

SDEU se ve všech uvedených případech přiklonil na stranu pacienta, když zdůraznil, že práva fyzické osoby na přístup k jejím osobním údajům nelze nepřiměřeně omezovat, a to ani z důvodu ochrany ekonomických zájmů poskytovatele zdravotních služeb, kterému s poskytnutím kopie osobních údajů vzniknou nutné náklady.

Pokud tedy pacient poprvé žádá o poskytnutí kopie celé své zdravotnické dokumentace, poskytovatel zdravotních služeb mu v zásadě musí vyhovět, a to bez ohledu na zdůvodnění takové žádosti. Dle SDEU je zároveň nutné na osobní údaje pohlížet v širším slova smyslu, poskytovatel zdravotních služeb tedy musí pacientovi vždy poskytnout úplnou zdravotnickou dokumentaci.

Závěr SDEU se vztahuje jen na případ prvního poskytnutí zdravotnické dokumentace, při opakované žádosti tak již právo pacientovi na bezplatnou kopii nepřísluší. Poskytovateli zdravotních služeb navíc přísluší ochrana proti zjevnému zneužití práva pacienta na jeho přístup ke zdravotnické dokumentaci. V případě opakovaných či jinak šikanózních žádostí tak může kromě vyúčtování přiměřeného poplatku žádost pacienta i odmítnout[6].

Přestože SDEU rozhodoval o předběžné otázce předložené německým soudem, jeho rozhodnutí je významné i pro poskytování zdravotních služeb v České republice. Dle současně platných pravidel totiž může poskytovatel zdravotních služeb žádat náklady vzniklé s pořízením a následným odesláním výpisu či kopie zdravotnické dokumentace[7].

Ve světle rozsudku SDEU by však tato pravidla neměla platit v případě první žádosti pacienta o poskytnutí jeho zdravotnické dokumentace (pokud se nejedná o zneužití jeho práva) aplikována. Uvidíme, zda a jak na rozsudek SDEU zareaguje praxe.