Stejně jako mnohé jiné systémy veřejného zdravotního pojištění na světě čelí i Česká republika výzvám v oblasti udržitelného financování a rostoucích nákladů na zdravotní péči, zejména v souvislosti s chronickými a vzácnými onemocněními. Ministerstvo zdravotnictví ČR proto představilo v dubnu návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která má nabýt účinnosti 1. ledna 2026. Změny se mají týkat regulace cen a úhrad léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, podpory preventivní péče, úhrady stomatologické péče i úhrady přeshraniční zdravotní péče.
Regulace cen a úhrad léčivých přípravků
Umožnění dřívějšího zahájení řízení o nové indikaci
Návrh novely umožňuje držitelům rozhodnutí o registraci (MAH) a zdravotním pojišťovnám zahájit nové správní řízení o stanovení ceny a/nebo úhrady léčivého přípravku u Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), a to i v případě, že již probíhá řízení o tomtéž přípravku, pokud žadatel zahájí řízení pro jinou indikaci a probíhající řízení je alespoň ve fázi, kdy bylo vydáno (byť nepravomocné) rozhodnutí. Cílem této změny, která se částečně odchyluje od současného výkladu principu litispendence, je zabránit prodlevám při uvádění nových indikací téhož léčivého přípravku na trh.
Vyloučení zahraničních referenčních cen v řízeních o stanovení úhrady
Návrh novely sjednocuje možnost využití zahraničních referenčních cen v řízeních o stanovení maximální ceny a o stanovení úhrady léčivých přípravků. Podle navrhované novely může účastník řízení o úhradě léčivého přípravku (typicky bude žadatelem MAH) požádat SÚKL o vyloučení zahraniční ceny, pokud doloží, že referenční léčivý přípravek není na příslušném zahraničním trhu skutečně obchodován. Vyloučení zahraniční referenční ceny z důvodu neexistence výrobku na relevantním zahraničním trhu bylo doposud možné pouze v řízení o stanovení maximální ceny.
Významné léčivé přípravky
S cílem řešit nedostatek léčivých přípravků významných pro poskytování zdravotní péče obsahuje návrh novely zvláštní procesní pravidla pro stanovení maximální ceny těchto léčivých přípravků. V důsledku toho by cena stanovená SÚKLem pro tyto léčivé přípravky měla být vyšší než cena stanovená ve standardním řízení.
Léčivé přípravky, na které se výše uvedené řízení bude vztahovat, určí Ministerstvo zdravotnictví s ohledem na veřejný zájem na zachování jejich dostupnosti.
Změna definice vysoce inovativních přípravků (VILP)
Návrh novely doplňuje stávající definici VILP o parametr přežití bez progrese nemoci. Podle důvodové zprávy je cílem eliminovat případy, kdy onkologický léčivý přípravek vstupuje do systému veřejného zdravotního pojištění jako VILP, ale vzhledem k nulovému vlivu na přežití a nominálně minimálnímu vlivu na přežití bez progrese nemoci by ve skutečnosti neměl mít prospěch z právní úpravy VILP, protože nepřináší významnou inovaci.
Další oblasti
Podpora prevence prostřednictvím pozitivní motivace pojištěnců
Cílem návrhu novely je podpořit pojištěnce v péči o vlastní zdraví prostřednictvím správných preventivních postupů péče o sebe sama. Jedním z nástrojů je výrazné navýšení financování preventivních fondů zdravotních pojišťoven, z nichž budou poskytovány finanční příspěvky pojištěncům pečujícím v rámci prevence o vlastní zdraví, včetně účasti na běžných preventivních prohlídkách nebo očkování.
V návrhu novely se rovněž rozšiřuje okruh zdravotních služeb, na které mohou pojištěnci čerpat příspěvek, např. o zdravotní služby jinak nehrazené, spoluúčast na částečně hrazených zdravotních službách, služby poskytované poskytovateli pojištěncům v rámci hrazených zdravotních služeb, další výrobky a služby určené ke zmírnění nebo kompenzaci zdravotního postižení nebo nemoci pojištěnce, nebo mající preventivní funkci, příp. rekreační činnosti.
Pojišťovny budou mít také nové pravomoci vytvářet vlastní motivační programy na podporu lepších postupů při péči o sebe sama.
Stomatologické ošetření
Návrh novely se rovněž zabývá systémovými nedostatky v úhradě stomatologického ošetření. Současná právní úprava úhrad upřednostňuje používání levných materiálů a postupů, které zubaři často považují za zastaralé. Pacienti se proto často sami rozhodnou si připlatit za modernější možnosti léčby sami, namísto aby se spoléhali na léčbu hrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění.
Za účelem zapojení většího počtu zubních lékařů do systému veřejného zdravotního pojištění a zabránění dalšímu poklesu podílu veřejných výdajů na zubní péči, navrhuje novela některé nové legislativní nástroje, zejména možnost částečné úhrady v případě nákladných metod. U pojištěnců, kteří chodí na pravidelné preventivní prohlídky, bude možné z fondu prevence čerpat příspěvek na úhradu nehrazené části ceny.
Přeshraniční zdravotní péče
Návrh novely nově umožňuje čerpat přeshraniční zdravotní péči v jiném členském státě Evropské unie i u případů opakované nebo dlouhodobé přeshraniční péče (tedy nejen pro jednorázové případy poskytnutí zdravotních služeb v zahraničí), a to v případě nedostupnosti zdravotních služeb dané odbornosti v určitém regionu Česky republiky. Pojišťovny budou také moci uzavírat smlouvy se zahraničními poskytovateli zdravotní péče, kteří se nacházejí v blízkosti hranic.
Závěr
Návrh novely zavádí značné množství změn, jejichž cílem je zvýšit účinnost a přehlednost systému veřejného zdravotního pojištění a vyhnout se zásadním systémovým změnám.
V současné době je návrh novely v meziresortním připomínkovém řízení, po kterém bude projednán Parlamentem ČR. Vzhledem k rané fázi legislativního procesu může ještě dojít k úpravám konečného znění novely.
