Velká novela zákona o veřejném zdravotním pojištění a nárok na mimořádnou úhradu aneb je § 16 opravdu „nový“?

PODMÍNKY PRO VZNIK NÁROKU PACIENTA NA MIMOŘÁDNOU ÚHRADU SE NEMĚNÍ

Novela upravuje jen procedurální postup pro uplatnění nároku pacienta na mimořádnou úhradu dle § 16. Podmínky, za nichž má pacient nárok na tuto mimořádnou úhradu, ale zůstávají zcela beze změny. I nadále tedy platí, že pojišťovny tuto mimořádnou úhradu poskytnou „ve výjimečných případech“, jestliže je poskytnutí daných zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

NOVÁ PROCEDURÁLNÍ PRAVIDLA VYCHÁZEJÍ Z DOSAVADNÍ JUDIKATURY

Novela překlopila do podoby zákona již léta se vyvíjející procedurální praxi pojišťoven a především soudní judikaturu. Správní soudy totiž opakovaně dovodily, že stanoviska pojišťoven vydávaná dle § 16 o tom, zda konkrétním žádostem o úhradu vyhoví či ne, jsou rozhodnutím, proti kterému je možno podat žalobu ve správním soudnictví. Zákonodárce se tedy rozhodl, že tuto procedurální praxi kodifikuje, a postup pro přiznání úhrady jinak nehrazených zdravotních služeb upravil přímo v zákoně. Nově kodifikovaná procedurální pravidla „šestnáctky“ lze tedy shrnout následovně:

• Oficiálně zaniká role revizního lékaře v rámci posuzování nároku na úhradu dle § 16. Dá se však předpokládat (a důvodová zpráva k novele to potvrzuje), že pojišťovna bude odborné posouzení využívat jako podklad pro rozhodování i v nadále.
• Žádost o úhradu podle § 16 bude moci podat poskytovatel zdravotních služeb nebo přímo pacient. Vyhoví-li pojišťovna žádosti, vydá souhlas s poskytnutím zdravotních služeb. V případě, že pojišťovna s úhradou souhlasit nebude, nebo se do 15 dnů ode dne podání žádosti nevyjádří, spouští se správní řízení, jehož účastníkem je pojištěnec, který o úhradu žádá.
• Ve správním řízení pak pojišťovna vydává rozhodnutí, proti kterému je pojištěnec oprávněn podat odvolání. O odvolání bude rozhodovat rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny. Nebude-li pojištěnec souhlasit s rozhodnutím odvolacího orgánu, uplatní svá práva žalobou podanou ve správním soudnictví.
• Novela dále výslovně umožňuje, aby v případech, kdy se jedná o neodkladnou péči, poskytl poskytovatel danou službu pacientovi i bez předchozího souhlasu pojišťovny. Oproti současné právní úpravě tak dochází zejména k terminologické změně, neboť současné znění § 16 nepoužívá pojem „neodkladná péče“, ale výjimku z povinnosti získat předchozí souhlas pojišťovny váže na případy, kdy hrozí „nebezpečí z prodlení“. Tato terminologická změna není v důvodové zprávě k novele nijak vysvětlena. Na první pohled nicméně dochází ke zúžení okruhu případů, kdy je možné žádat o úhradu přes § 16 dodatečně až po poskytnutí jinak nehrazených služeb. Účelem neodkladné péče je totiž zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo zdraví pacienta.^[1] Naproti tomu v případě nebezpečí z prodlení se nemusí jednat o náhlý stav, ale postačuje, aby odkládání poskytnutí zdravotní péče mohlo vést ke zhoršení zdravotního stavu, či takovému vývoji onemocnění pojištěnce, že by již nebylo možné požadovanou léčbu nasadit.^[2] Je nicméně otázkou, zda a jak bude tato změna reflektována v praxi. Důvodová zpráva k novele totiž k danému ustanovení uvádí, že na straně poskytovatele zdravotních služeb by nemělo docházet k vybočení z mantinelů a poskytovatel by neměl postupovat excesivně. Zároveň ale dodává, že samotné vybočení z mantinelů pojmu „neodkladné péče“ by nemělo vést k následnému odmítnutí úhrady.

Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že oproti současnému stavu dochází k pozitivnímu posunu v tom smyslu, že pacienti se nebudou muset opírat o procedurální pravidla dovozená soudní judikaturou, ale pravidla pro podávání a posuzování žádostí podle § 16 naleznou nově přehledně přímo v zákoně. Novela tedy z procesního hlediska zvyšuje právní jistotu dotčených aktérů, ale z věcného hlediska se o žádný zásadní průlom nejedná.